前列腺癌是源自前列腺上皮细胞的男性最常见恶性肿瘤之一，近年来，前列腺癌的全球发病率和死亡率均呈持续增长趋势，给人类健康造成了巨大负担。GLOBOCAN 2020数据显示，前列腺癌的发病率和死亡率分别位居全球男性恶性肿瘤的第2位和第5位[1]。2019年，我国前列腺癌的年龄标准化发病率为17.3/10万，与1990年比较，增长了95.2%，而同时期全球前列腺癌的年龄标准化发病率仅增长了13.2%[2]。已有研究指出，2022年我国前列腺癌新发病例数约为125 646例，死亡病例数约为56 239例，均呈持续上涨趋势[3]。上述数据表明我国前列腺癌的发展趋势不容乐观。 目前，各种指南和共识均推荐前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）作为前列腺癌筛查的首选生物标志物[4]。采用PSA筛查前列腺癌可以降低前列腺癌死亡率，但也存在过度诊断及过度治疗的问题。目前并不建议对前列腺癌开展无选择性的大规模组织性筛查，然而由于我国人群中高侵袭性和晚期前列腺癌占比较高，因此，针对高风险人群，在充分知晓筛查的获益和危害后，可与专科医师共同决定是否进行前列腺癌筛查[5]。 基于国内外前列腺癌筛查相关研究进展、专家共识、指南以及我国前列腺癌现状，提出适宜我国前列腺癌筛查的推荐意见，可为前列腺癌筛查提供规范化和优质化的参考，从而指导我国前列腺癌筛查实践，提升人群筛查获益，进而降低我国前列腺癌的死亡率[1,6-7]。 前列腺癌筛查的意义 前列腺癌早期几乎无任何症状，不易被及时发现，超过2/3的前列腺癌患者初诊时已属于局部晚期或中晚期，失去了最佳治疗时机，进而导致我国前列腺癌患者的5年生存率与欧美等发达国家和地区存在一定差距[7]。 前列腺癌筛查的意义在于提高前列腺癌的检出率，发现早期前列腺癌，尤其是具有临床意义的前列腺癌。早发现、早诊断、早治疗是提高前列腺癌患者5年生存率的行之有效的方法之一，因此，对前列腺癌高风险人群进行筛查，从而及早诊断，并及时制订治疗方案是提高前列腺癌患者生存率的重要措施[7]。 前列腺癌筛查的方法 PSA由前列腺上皮细胞及尿道周围组织分泌，以游离态和结合态两种形式存在，可作为前列腺癌的预测因子。目前，各种指南和共识均推荐首选PSA作为前列腺癌筛查的生物标志物，其具有特异度强、敏感度高、检测准确等优点[1,6-9]。然而，值得注意的是，前列腺炎、前列腺增生、泌尿系感染及各种经尿道操作均可能导致PSA升高，因此临床需进行鉴别诊断。 前列腺健康指数是由PSA同源异构体2、PSA、游离PSA建立的多因子综合模型计算而得。PSA、游离PSA是目前最常用的前列腺癌筛查血清标志物，临床通常联合检测。然而PSA、游离PSA预测前列腺癌的特异度不佳，因此目前的血清学筛查和诊断常导致最终的穿刺阳性率较低，特别是在 PSA 处于4～10µg/L时。而 PSA 同源异构体2是在肿瘤提取物中发现的PSA同源异构体的主要形式，且是体内已被发现的5种PSA同源异构体中稳定性最佳的1种形式。通过PSA同源异构体2、PSA、游离PSA建立多因子综合模型，可计算出前列腺健康指数，其数值越高，表明前列腺患癌风险越高，进而可以 】给临床医师提供更好的穿刺判断依据[10-12]。 此外，推荐在PSA初检阳性时进行直肠指检；不推荐单独使用直肠指检进行前列腺癌筛查；不推荐单独使用正电子发射断层成像、超声或磁共振成像进行前列腺癌筛查；不推荐将PSA同源异构体2、前列腺健康指数等作为前列腺癌筛查的常规手段[1,7]。 前列腺癌筛查的高危人群 前列腺癌筛查的目标人群是身体状况良好，且预期寿命在10年以上的男性。开展基于PSA的前列腺癌筛查，应每2年检测1次，再根据患者的年龄和身体状况决定PSA检测的终止时间。需要注意的是，应对患者详细阐明前腺癌筛查的风险和获益后才能开展PSA检测。此外，应重视对前列腺癌高危人群的筛查，高危人群包括：①年龄＞50岁的男性；②年龄＞45岁且有前列腺癌家族史的男性；③年龄＞40岁且基线PSA＞1µg/L 的男性[6]。 《中国前列腺癌筛查与早诊早治指南（2022，北京）》[7] 对高危人群的定义有所不同，指出预期寿命在10年以上且符合下列条件之一的男性为前列腺癌高风险人群：①年龄≥60岁；②年龄≥45岁且有前列腺癌家族史；③携带BRCA2突变基因且年龄≥40岁。此外，其他男性均为一般风险人群，推荐详细告知45岁及以上有前列腺癌家族史的男性关于前列腺癌筛查的已知和潜在危害及获益，随后可结合泌尿外科医师的建议决定是否进行前列腺癌筛查[7]。 血清PSA水平受诸多因素的影响。PSA的筛查时机应在射精24h后、膀胱镜检查和导尿等操作48h后、前列腺直肠指检1周后、前列腺穿刺1个月后进行。另外，PSA筛查时应无急性前列腺炎、尿潴留等疾病。
前列腺特异性抗原筛查结果的判定
在我国的前列腺癌筛查中，PSA 临界值设定为4.0µg/L，且 PSA水越高，罹患前列腺癌的风险越大。值得注意的是，虽将血清总PSA＜4.0µg/L视为正常，但血清总PSA水平正常并不能排除前列腺癌风险。
关于PSA筛查结果管理，血清总PSA≥4.0µg/L为异常，初次PSA水平异常者需要复查。复查后，若血清总PSA＜4.0µg/L，建议定期监测PSA水平；如果2次血清总PSA均≥ 4.0µg/L，排除影响PSA水平的其他干扰因素后，推荐在泌尿外科医师的指导下进行进一步的临床检查和干预[7]。
当血清总PSA水平为4.0～10.0µg/L时，我国男性罹患前列腺癌的可能性约为25%，需要计算游离PSA与总PSA的比值，若其比值＜0.16，建议进行进一步的检查[5]。
前列腺癌筛查的频率和停止时间
对于需要进行前列腺癌筛查的人群，应每2年进行1次血清PSA检测。当PSA＜4µg/L时，建议每2年复查1次；当PSA≥4µg/L时，应及时告知患者或家属，并建议进行进一步诊断、治疗和随访[7]。
关于前列腺癌筛查的停止时间，应基于PSA的基线水平和预期寿命。推荐PSA检测水平＜1.0µg/L的60岁及以上男性停止筛查；推荐预期寿命＜10年的男性停止筛查。但结合我国前列腺癌筛查实践和70岁以上年龄组发病率较高的现状，推荐年龄≥75岁的男性结合个人健康状况选择是否停止筛查[13]。
前列腺癌筛查潜在的负面效应
前列腺癌筛查可使筛查人群生存获益。但值得注意的是，有两项随机对照研究报道PSA筛查的假阳性率分别为12.9%和12.5%，从而导致了过度诊断[14-15]。PSA异常者，后续要接受前列腺穿刺活检以确诊或排除前列腺癌，而穿刺活检可能会导致一些并发症，包括感染、血尿、血精、排尿困难等[16]。
前列腺癌筛查也存在潜在的负面效应，如结果假阳性、过度诊断、过度治疗及相关心理影响等。因此，推荐前列腺癌筛查前必须签署知情同意书，知情同意书中至少且必须包括筛查的目的与意义、筛查可获得的益处及不可避免的风险、筛查的方式与费用、自愿与保密原则，且筛查者或委托人签字并签署日期[17-18]。
综上所述，本文基于国内外前列腺癌筛查相关研究进展、专家共识、指南以及我国前列腺癌的现状，总结了前列腺癌筛查的意义、方法、高危人群、频率和停止时间、潜在的负面效应等，以期为我国前列腺癌筛查实践提供指导，从而促进我国前列腺癌筛查的同质化和优质化发展，提升人群筛查获益，降低我国前列腺癌的死亡率。
